Przeprowadzenie kompleksowych badań epidemiologicznych dotyczących sposobu żywienia i stanu odżywienia osób dorosłych wraz z identyfikacją czynników ryzyka zaburzeń odżywiania, oceną poziomu aktywności fizycznej, poziomu wiedzy żywieniowej oraz występowania nierówności w zdrowiu
Zgodnie z definicją zaproponowaną przez Międzynarodową Organizację Zdrowia, otyłością nazywamy nieprawidłowe lub nadmierne gromadzenie tkanki tłuszczowej, które może wpływać niekorzystnie na zdrowie. Należy jednak podkreślić, że zgodnie z wynikami badań naukowych nie istnieje sytuacja, w której otyłość nie wpływałaby niekorzystnie na zdrowie człowieka. Jeżeli nawet w danym momencie nie stwierdzamy jej niekorzystnych następstw zdrowotnych to naturalny przebieg choroby otyłości będzie prowadził do ich wystąpienia. Wynika to z faktu, że otyłość jest chorobą przewlekłą, postępującą, prowadzącą do rozwoju licznych powikłań, niepełnosprawności oraz do przyspieszonej śmierci. W związku z tym, że otyłość nie ma tendencji do samoistnego ustępowania wymaga rozpoznania i właściwego, odpowiedniego do stopnia jej zaawansowania leczenia zgodnego z wynikami badań naukowych. Otyłość rozwija się przez okres wielu lat, a w wyniku wyparcia emocjonalnego choroby związanego z mechanizmami adaptacyjnymi organizmu w sferze naszych zachowań, jej leczenie jest często opóźnione. Większość chorych zgłasza się do jej leczenia dopiero w jej skrajnych stadiach zaawansowania kiedy dochodzi już do rozwoju licznych powikłań i niewydolności wielu narządów.
Ponieważ nie istnieją wykładniki biologiczne stopnia zaawansowania otyłości (jak na przykład ma to miejsce w onkologii) dlatego jej rozpoznanie opiera się na określeniu masy ciała, a następnie jej proporcji do wzrostu oraz określeniu zawartości i dystrybucji tkanki tłuszczowej w organizmie. Normy dla powyższych pomiarów przyjęto na podstawie przeprowadzonych badań określających ryzyko rozwoju powikłań otyłości i ryzyka zgonu w jej przebiegu.
Prawidłowość masy ciała ocenia się współcześnie określając jej proporcję do wzrostu i wyznaczając tzw. wskaźnik masy ciała (Body Mass Index – BMI). Wzór do obliczenia BMI przedstawia się następująco:
masa ciała [kg]
BMI = ------------------------------
wzrost [m] 2
Klasyfikację prawidłowości stopnia odżywienia na podstawie powyższego wskaźnika zgodnie z wytycznymi WHO i terminologią Europejskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością przedstawia się następująco:
Wskaźnik BMI nie jest pozbawiony wad. W związku z czym nie można go stosować w sposób bezkrytyczny przy rozpoznawaniu i określaniu stopnia zaawansowania choroby otyłości. Typowym przykładem kiedy nie należy stosować wskaźnika BMI dla potrzeb rozpoznania ewentualnych zaburzeń odżywiania jest okres ciąży. Również w przypadku osób ze zwiększoną masą tkanki mięśniowej, na przykład uprawiających sporty bądź pracujących fizycznie, wskaźnik BMI może, nieprawidłowo wskazywać na otyłość, u tych osób u których w rzeczywistości zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie jest prawidłowa. W celu uniknięcia takich błędów wskazane jest także badanie zawartości tkanki tłuszczowej w organizmie. Zgodnie z wynikami badań za normę zawartości tkanki tłuszczowej przyjmuje się wartość 30% u kobiet i 25% u mężczyzn. Zatem do rozpoznania stanu przedotyłościowego lub też otyłości jesteśmy uprawnieni tylko u tych chorych dla których są spełnione dwa kryteria, mianowicie przekroczenia wartości prawidłowych BMI oraz zawartości tkanki tłuszczowej.
Użytecznym badaniem jest także pomiar obwodu talii. Wartość powyżej normy jest pośrednim wskaźnikiem wewnątrzbrzusznej zawartości tkanki tłuszczowej, którą nazywamy otyłością brzuszną (trzewną). Wysokie wartości obwodu talii świadczą o wzroście ryzyka rozwoju powikłań metabolicznych otyłości. Zgodnie z normami diagnostycznymi podanymi przez International Diabetes Federation (IDF – Międzynarodowe Stowarzyszenie Diabetologiczne) otyłość trzewną rozpoznajemy u mężczyzn, jeżeli obwód talii jest większy od 94 cm i u kobiet z obwodem talii większym od 80 cm.
Ustalając rozpoznanie otyłości należy wykluczyć schorzenia, w których nadmierna masa ciała jest jednym z ich objawów, a nie schorzeniem pierwotnym. Wśród nich do najczęstszych zalicza się: niedoczynność tarczycy, niedoczynność przysadki, uszkodzenie podwzgórza, zespół Cushinga, zespół Turnera, dziedziczne choroby i zespoły. W praktyce jednak większość przypadków otyłości olbrzymiej ma charakter pierwotnego schorzenia, dla którego w chwili obecnej nie udaje się ustalić wyjściowej przyczyny w zaburzeniach o charakterze neuro-hormonalnym.
Przyczyny i rozwój otyłości są zagadnieniem niezmiernie skomplikowanym i nadal w niewielkim stopniu poznanym przez współczesną naukę. Pomimo intensywnych prac badawczych prowadzonych w celu ich zrozumienia nadal brakuje nam nawet podstawowej wiedzy pozwalającej na określenie przyczyn wystąpienia choroby otyłości dla danego, konkretnego chorego. Niewątpliwie badania przeprowadzone w ostatnich latach pozwoliły na zainicjowanie i prowadzenie badań nad równowagą energetyczną organizmu w obszarach, w których dotychczas w ogóle nie prowadzono takich badań. Dzięki powyższym badaniom wiemy w chwili obecnej, że u podłoża rozwoju tej choroby nie leży brak silnej woli w kontroli spożycia pokarmów przez chorego. Co więcej powyższe badania wskazują na fakt, że zwiększone spożycie pokarmów jest efektem choroby, a nie jej przyczyną. Oznacza to, że w pierwszej kolejności dochodzi do zaburzeń w regulacji spożycia pokarmów. Zaburzenia te prowadzą do przyjmowania pokarmów zawierających większą ilość energii względem wydatku energetycznego organizmu. Ten zaburzony bilans energetyczny prowadzi z kolei do wzrostu masy ciała pod postacią nadmiernego gromadzenia tkanki tłuszczowej.
Rozwój otyłości przebiega podobnie jak każdej innej choroby, tzn. na istniejącą predyspozycję do niej, wynikającą z czynników genetycznych nakłada się czynnik etiologiczny wyzwalający chorobę. Współczesny Świat, oczywiście w krajach rozwiniętych, jest przepełniony czynnikami prowadzącymi do rozwoju otyłości. Wśród powyższych czynników na pierwszy plan wysuwa się swobodny, niczym nieograniczony dostęp do wysoko przetworzonej żywności, coraz większe porcje posiłków oraz zbyt niska aktywność fizyczna, wynikająca m.in. z postępu technicznego pozwalającego na swobodne przemieszczanie się i komunikowanie.
Nadmierna masa ciała, a w szczególności otyłość olbrzymia prowadzi do rozwoju licznych powikłań wynikających z:
Wśród pierwszej grupy powikłań, tzn. metabolicznych, na pierwszym miejscu należy wymienić cukrzycę typu 2 wraz ze wszystkimi fazami poprzedzającymi pełnoobjawowy obraz tej choroby, tzn.: insulinoopornością, nieprawidłową glikemią na czczo i nietolerancją węglowodanów. Prawdopodobieństwo rozwoju cukrzycy typu 2 w przypadku chorych z otyłością olbrzymią jest blisko 100 krotnie większe aniżeli wśród osób o prawidłowej masie ciała. Otyłość przyczynia się także do wzrostu stężenia lipidów w surowicy krwi prowadzącego do zwiększonego ryzyka rozwoju miażdżycy w wyniku obniżonego stężenia frakcji HDL cholesterolu oraz podwyższonego stężenia trójglicerydów. Z powyższych powikłań wynikają kolejne następstwa (powikłania) otyłości dotyczące układu krążenia, takie jak: nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa serca, miażdżyca tętnic szyjnych czy też udary mózgu. U pacjentów chorujących na otyłość olbrzymią stwierdzamy częstsze występowanie niealkoholowej choroby stłuszczeniowej wątroby. Wśród kobiet chorujących na otyłość, w szczególności otyłość olbrzymią, częstsze są zaburzenia hormonalne prowadzące do ograniczenia funkcji rozrodczych, w tym do występowania zespołu policystycznych jajników. Wśród mężczyzn chorujących na otyłość olbrzymią częstość występowania zaburzeń erekcji wynosi 30%. Nadmierna masa ciała przyczynia się także do częstszego występowania kamicy pęcherzyka żółciowego. Niejednokrotnie zapomina się o tym, że wyniki licznych badań wykazały również wpływ otyłości na częstszy rozwój nowotworów złośliwych.
Następstwa mechaniczne otyłości są kojarzone głównie ze schorzeniami narządu ruchu, w szczególności o charakterze zmian zwyrodnieniowych. Otyłość przyczynia się nie tylko do ich częstszego występowania, ale także u wielu chorych uniemożliwia skuteczne leczenie schorzeń narządu ruchu, w tym także tych pourazowych. Prowadzi do sytuacji, w której otyłość może doprowadzić do trwałego inwalidztwa, nawet u młodej osoby, ograniczającego aktywność fizyczną, a tym samym pogłębiającą dodatni bilans energetyczny i prowadzącą do dalszego rozwoju otyłości. Ponadto wśród następstw mechanicznych otyłości należy także wymienić obwodowy zastój żylny oraz limfatyczny dotyczący w szczególności kończyn dolnych, ale także u części chorych nadmiaru powłoki brzusznej kształtującej się w formie fartucha. Otyłość obciąża także mechanicznie układ krążenia prowadząc z czasem do niewydolności mięśnia sercowego. Wśród następstw mechanicznych otyłości nie sposób także nie wymienić takich schorzeń jak: przepukliny brzuszne zarówno zewnętrzne jak i wewnętrzne, na przykład przepukliny rozworu przełykowego, która może przyczyniać się do rozwoju refluksu żołądkowo-przełykowego, który u pacjentów chorujących na otyłość rozwija się niezależnie od obecności przepukliny także częściej aniżeli w grupie osób o prawidłowej masie ciała. Bardzo charakterystycznym powikłaniem otyłości jest także zespół snu z bezdechem wynikający ze zmian anatomicznych w budowie górnych dróg oddechowych związanych z nadmiernym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej w przebiegu otyłości. Następstwa emocjonalne otyłości to najczęściej depresja o różnym stopniu nasilenia oraz inne zaburzenia nastroju. Wśród następstw społecznych otyłości na pierwszy plan wysuwają się wszelkie formy dyskryminacji osób chorujących na otyłość. Dotyczy to zarówno możliwości uzyskania pracy, dostępu do świadczeń zdrowotnych, relacji ze znajomymi oraz rodziną.
Jak wykazały liczne badania powikłania otyłości występują praktycznie u wszystkich chorych. Ich ewentualny brak najczęściej świadczy o niedokładnie przeprowadzonym badaniu, a nie rzeczywistym stanie zdrowia chorego i stopniu zaawansowania choroby. Najczęściej obserwuje się występowanie powyższych powikłań w formie zespołów wielochorobowych, gdzie otyłość prowadzi do rozwoju na przykład nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, zmian zwyrodnieniowych stawów.
Otyłość wraz ze wszystkimi powyższymi powikłaniami prowadzi do skrócenia spodziewanego okresu przeżycia chorych. Wykazano, że w przypadku chorych z BMI w zakresie od 40 do 45 spodziewany okres przeżycia będzie krótszy od 8 do 10 lat względem osób z BMI w zakresie od 22,5 do 25. Skrócenie powyższego okresu przeżycia jest porównywalne do wpływu palenia papierosów na czas trwania naszego życia. Rozważając wpływ otyłości na stan naszego zdrowia i czas trwania naszego życia nie należy zapominać, że wszystkie powyższe powikłania w istotny sposób przyczyniają się także do obniżenia jakości życia osób chorujących na otyłość. Wielokrotnie choroba ma tak dewastujący charakter, że doprowadza chorych do całkowitego inwalidztwa jeszcze na długo przed śmiercią.
5. Leczenie otyłości olbrzymiej
Wyniki badań naukowych wskazują, że ograniczenie żywieniowe jest nieskuteczne w grupie chorych na otyłość olbrzymią jeżeli chodzi o uzyskanie trwałej redukcji masy ciała. Podobnie wiadomo w chwili obecnej, że ewentualna zmiana sposobu życia nie przynosi trwałych efektów w leczeniu otyłości olbrzymiej. Natomiast leczenie farmakologiczne otyłości jest współcześnie znacznie utrudnione ze względu na ograniczony dostęp do leków. Wprawdzie w ostatnim okresie czasu zostały zarejestrowane leki do leczenia otyłości. Niemniej koszt ich zakupu jest wysoki i nie są one refinansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Biorąc jednak pod uwagę ryzyko związane z przeprowadzeniem operacji bariatrycznej wydaje się uzasadnione zastosowanie leczenia farmakologicznego także w grupie chorych z otyłością olbrzymią. W przypadku jednak, kiedy leczenie zachowawcze okazuje się nieskuteczne bądź nietrwałe, jedynym skutecznym leczeniem jest postępowanie chirurgiczne.
Chirurgiczne leczenie otyłości, czyli tzw. chirurgia bariatryczna, to grupa zabiegów przeprowadzanych na przewodzie pokarmowym, najczęściej żołądku lub żołądku i jelicie cienkim. Niejednokrotnie, w ostatnim okresie czasu, można spotkać się także z określeniem chirurgia metaboliczna, aby podkreślić rolę tych zabiegów w leczeniu cukrzycy typu 2.
Należy pamiętać, że ze względu na wahania masy ciała w przebiegu choroby, w ocenie wskazań do leczenia operacyjnego uwzględniamy najwyższą masę ciała uzyskaną przez chorego w okresie poprzedzającym kwalifikację do operacji. Do leczenia chirurgicznego kwalifikowani są chorzy dorośli w każdym wieku, z tym, że w wieku powyżej 65 lat kluczowa w kwalifikacji chorego do operacji jest ocena wieku biologicznego a nie metrykalna. W tej grupie wiekowej zasadniczy nacisk wyników operacji kładzie się na poprawę jakości życia, a nie jego ewentualne wydłużenie.
W przypadku chorych poniżej 18 roku życia kwalifikację do operacji bariatrycznej warunkuje obecność powikłań otyłości, prawie całkowita dojrzałość układu kostno-szkieletowego oraz płciowa, a także zrozumienie spodziewanych wyników proponowanego leczenia i związanego z tym ryzyka.
Zgodnie z przyjętymi w chwili obecnej na świecie, w Europie, a także w naszym kraju wytycznymi wśród rodzajów zabiegów operacyjnych, które są najczęściej wykonywane należy wymienić:
Brak jest obecnie podstaw do stworzenia jednolitych zasad kwalifikacji do poszczególnych rodzajów zabiegów bariatrycznych. Wybór optymalnej metody leczenia powinien być indywidualny dla każdego chorego i powinien on uwzględniać liczne aspekty. Wśród nich należy wymienić między innymi doświadczenie chirurga, stopień zaawansowania choroby, wiek chorego i jego stan ogólny, obecność powikłań otyłości i chorób towarzyszących, a także przebytego dotychczas leczenia, nawyki żywieniowe, i wreszcie preferencje samego chorego oraz jego możliwości współpracy w okresie około i pooperacyjnym, a także dalszej opieki długoterminowej.
W szczególnie zaawansowanych przypadkach otyłości, kiedy leczenie operacyjne jest obarczone wysokim ryzykiem, wskazane może być zastosowanie leczenia przygotowawczego poprzez wszczepienie balonu żołądkowego lub zastosowanie leczenia farmakologicznego. W przypadku takich chorych wstępna redukcja masy ciała uzyskana w wyniku takiego postępowania oraz ustąpienie całkowite lub częściowe powikłań otyłości mogą umożliwić wykonanie operacji bariatrycznej.
Leczenie chirurgiczne otyłości powinno być prowadzone w zespole wielospecjalistycznym, a chory powinien mieć zapewnioną długoletnią opiekę powyższego zespołu. Aktualnie w naszym kraju istnieje wiele ośrodków prowadzących powyższe leczenie w sposób usystematyzowany, a operacje są finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Informacji odnośnie powyższych ośrodków może udzielić Państwu lekarz rodzinny.
Choroba jaką jest otyłość olbrzymia prowadzi do rozwoju licznych chorób oraz zwiększa ryzyko przedwczesnego zgonu. Wymaga ona skoordynowanego leczenia prowadzonego przez zespół specjalistów, w skład którego wchodzą chirurdzy, interniści oraz niejednokrotnie lekarze innych specjalności. Niezbędna jest także opieka dietetyka, psychologa i fizjoterapeuty. Dlatego zachęcamy Panią/Pana do podjęcia wysiłków w celu poprawy stanu zdrowia.
Prosimy o zgłoszenie się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który winien skierować Panią/Pana do ośrodka zajmującego się diagnostyką i leczeniem otyłości. Próby samodzielnego uporania się z tą chorobą bardzo rzadko przynoszą długotrwałe efekty. Zwykle niezbędna jest pomoc lekarska zarówno w ustaleniu przyczyn otyłości jak i w jej leczeniu. Skuteczna redukcja masy ciała owocuje zmniejszeniem ryzyka rozwoju powikłań otyłości i poprawą kontroli nad już obecnymi schorzeniami. U większości chorych pozwala na redukcję stosowanych dawek leków, a w przypadku niektórych spośród nich pozwala na ich całkowite wyleczenie, jak ma to miejsce u wielu chorych na cukrzycę typu 2 czy też nadciśnienie tętnicze. Istotna jest także poprawa jakości życia.
Prosimy o potraktowanie tej informacji jako konsultacji lekarskiej opartej na wynikach ankiety wypełnianej przez Panią/Pana i o rozpoczęcie leczenia przewlekłej i ciężkiej choroby jaką jest otyłość.
